風險管理的三個步驟 “風險識別、風險評估、風險控制與管理”,涉及并影響了所有的安全管理行為(安全信息管理、安全風險評估、安全風險預警、事故調查處理等),它也是主動控制安全的最有效的方式。在實施安全風險管理中,緊緊抓住人員、設備、管理三大要素,尋求研判控制風險點還是加強安全風險管理的過程控制,其中哪一種管理方式更有利于控制安全風險,在實踐中我們感到:
??????? 一、單純追求風險點控制在安全風險管理中具有局限性
??????? 風險是危險、危害事件發生的可能性與后果嚴重程度的綜合度量:它是客觀存在的,是一個概率事件,一個動態過程,是一種具有朝相對方向變化的可能性。也就是說,在生產管理的全部要素、全部過程中,風險無時不在而又無時不變化,它不是幾個或數十個關鍵的危險點,而是存在于安全管理的全過程。將風險控制理解成為僅僅是對安全風險點的控制,不僅增加了安全風險研判、控制的成本,浪費了風險管理資源, 也丟掉了風險管理的其它因素。因為所有的行為過程自身均具有中性的屬性,但從事故的不期望角度而言,它又表現為風險性。這種客觀存在的、具有潛在能量和物質釋放危險的、在一定的觸發因素作用下可轉化為隱患、事故的根源或狀態,存在于安全生產行為的全過程中。從風險管理的角度而言,這些因素具有理論上可以減少,但實際上只能加以控制的特性。從防范事故的角度而言,這些因素又表現為風險性。它們是否變成隱患,進而引發事故,往往取決于人們的行為過程。安全風險管理就是要對不期望的、可能能導致事故的風險因素進行識別,對這些行為過程進行控制。
??????? 對于機務系統而言,調車作業具有典型的動態特征,現實中實施的調車作業安全風險點控制,忽略了所有作業過程中的中性屬性,我們分析一下在調車安全風險管理中安全風險點控制的局限性。
??????? 在安全風險管理中將這些動態人為地劃分為若干風險點,具體到以下幾個方面
??????????? (1)反位調車信號
??????? (2)侵正作業
??????? (3)無信折原路返
??????? (4)車站兩個及以上調車場間的調車信號
??????? (5)專用線調車
??????? (6)長大坡道線路調車
??????? (7)交接班作業
??????? (8)機車兩出兩入轉線
??????? (9)調車超速
??????? (10)溜逸
??????? (11)擠岔子
??????? (12)沖突
??????? 這十二項調車作業中的安全風險,前8項是風險點,后4項是可能導致的安全風險結果。各機務段在對調車作業的安全風險研判中會提出更多的風險點和風險結果,但無論提出多少風險點,都可能掛一漏萬,因為調車作業是動態的,是人、機、設備、環境等各方面綜合因素的共同作用,因此說,單從風險點上控制調車作業安全有很大的局限性。
??????? 二、從事故看安全風險點控制在安全風險管理中的尷尬地位
??????? 例1.2007年“11. 1”,長春站調車作業沖突事故
??????? 蘇家屯機務段DF7型5223機車,司機叢立華機班,擔當長春站“臨調”作業,車站使用平面調車燈顯設備指揮。調車員用平面燈顯設備顯示“起動”信號,要求司機向后試拉,司機不確認燈顯信號顯示,錯誤認為向前推進, 走行21米后在3號道岔處與五調牽出的車列尾部兩輛發生側面沖突,造成兩輛車輛脫線。
??????? 在長春站,蘇家屯機務段長春運用車間制定的安全關鍵危險點一是調動客車底作業,二是長春車輛段出庫線上的D115和機車出庫線上的D117調號機,這是兩架侵入正線作業的調車信號。
??????? 例2.吉林機務段碰撞擋車器脫軌事故
??????? 2012年2月2日17時44分,吉林機務段HXN5型0499號機車,主班司機鄧洪偉機班,擔當的83635次貨物列車到達營城電廠站2道。19時05分,在1道進行調車作業完畢,調車組人員撤下燈顯設備后,發現需要牽出作業,調車長(手持臺無電)讓車站值班員呼叫司機牽出,車站值班員用無線列調錯誤呼叫司機:“83635連掛”。由于乘務員未執行“沒有信號(含燈顯)或信號不清(含燈顯)不準動車”規定,將電臺聯系代替信號,不確認信號盲目動車,造成尾部車輛脫軌事故。
??????? 以上列舉的2起典型的調車事故,無論是在實施風險管理之前還是之后,這2起事故均不是發生在我們所提出的風險點上,此種案例不勝枚舉。它說明了一個問題,僅從安全風險點去管理調車作業,控制安全風險,不能完全達到掌控安全風險的作用。安全風險點只是調車作業控制的重點部位,調車安全風險控制應該是過程控制。這兩起事故,說明在調車作業中找出安全風險點僅是控制調車作業安全的一個方面,而找準控制調車作業安全的全過程,才是控制調車作業安全的切入點。
??????? 三、安全管理中的過程控制
??????? 所謂過程控制,就是對人員、設備、管理三要素在實施安全風險管理全過程中的管理和控制。
??????? 采用過程控制安全分析方法,是將過程組織和實施作為一個整體來考慮和研判,而不是僅僅對系統中的某一個點進行研判,它更加注重分析和控制系統實施過程中存在的風險及其影響。在強調風險過程分析和控制時,將安全工作的重點放在查找造成風險的危險源上,構建風險識別、評估、應對、控制、備案的程序,改善危險和差錯信息的溝通渠道,落實“預防為主,關口前移”的原則,有利于更加合理地分配資源,及時采取預防措施,防范作業過程中的潛在差錯,確保差錯不會導致事故風險或事故,從而實現了安全工作從被動防范風險向主動導向安全轉變。
??????? 我們還是列舉調車作業,通過對調車信號的瞭望控制過程,說明過程控制在安全風險管理中的作用。
??????? 瞭望與速度是控制調車作業安全的兩個關鍵環節,“十六字呼喚應答制度”對解決瞭望問題進行了高度概括。瞭望是動車的前提,速度是車動的要點。瞭望應從以下幾個方面控制:
??????? 1.調車色燈信號機
??????? 特點:站場設置最多,由于容易辨認,就更容易誤認。
??????? 過程控制環節:
??????? (1)顯示距離200米、遇天氣不良、曲線、建筑物遮擋顯示距離會更低。DF5型、DF7型正向運行距離信號25米,右側為了望死角。DF4型調車作業、站內轉線時單機必須換端,ND5型單機走行、站內轉線時必須換操縱臺。
??????? (2)防止看遠不看近。尤其是機車停留在距離調車信號不足3米、DF4型、SS4改型機車及DF5型、DF7型、HXN5型機車逆停留時。
